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Équilibre, vestibules et rééducation de l’équilibre

Conférence de M. Jean-Louis Arnaud, kinésithérapeute à Privas ( Ardèche ) formé aux techniques de rééducation vestibulaire. Décembre 2012.

L’équilibre

L’équilibre est la résultante musculaire de trois types d’informations sensorielles provenant des vestibules, des yeux et des récepteurs impliqués dans la sensibilité profonde (muscles, tendons, articulations). Ces informations convergent sur le système nerveux central qui après intégration de ces signaux, envoie aux muscles des informations aptes à maintenir le corps en équilibre (figure 1).

On peut observer à la fois le travail proprioceptif et vestibulaire sans la vision en fixant un crayon sur le crâne d’une personne debout les yeux fermés avec une feuille de papier fixée juste au-dessus : le crayon dessine une pelote allant suivant les individus de 1 cm à 20 cm de diamètre et même plus dans les cas pathologiques. Pour tenir l’équilibre il faut au moins deux types d’informations.

 

La proprioception est assurée par les capteurs mécaniques du tronc et des membres inférieurs situés à l’intérieursoit des tendons, soit des ligaments, soit des articulations. C’est leur étirement qui va renseigner le cerveau sur la position du corps par l’intermédiaire des nerfs sensitifs. Toutes les pathologies neurologiques périphériques (polynévrites, sciatiques, cruralgies, sclérose en plaques…) entraînent des problèmes de proprioception.

 

La vision quant à elle, envoie, entre autres, deux types d’informations au cerveau. Tout d’abord la perception de la verticale (l’oeil recherche souvent les chambranles de porte) ce qui explique que certaines personnes aient des problèmes quand on ne perçoit pas de verticales comme dans les grands magasins par exemple. Elle apporte aussi la perception du relief grâce à la perception stéréoscopique des deux yeux. C’est ainsi que les personnes qui ne voient que d’un oeil ont du mal à apprécier les distances.

 

Les vestibules sont situés dans l’oreille interne (figure 2). Ils constituent des accéléromètres. Les cils dans l’ampoule (figure 3) sont comme des algues dans la mer. Le mouvement de la tête entraîne l’endolymphe dans l’autre sens, ce qui va faire s’incliner les cils et induire une information nerveuse. Les trois canaux semicirculaires (Figure 4 ) et leurs ampoules constituent des accéléro- mètres dans les trois plans des canaux. L’utricule est un accéléromètre vertical tandis que le saccule correspond à un accéléromètre frontal et sagittal.

 

     

 

 

 

Un réflexe vestibulo-oculomoteur contribue à maintenir fixe l’image rétinienne sur la rétine quand on tourne la tête. Par exemple, quand on tourne la tête à droite, un mécanisme vestibulaire passant par le canal horizontal droit, dont l’excitation correspond à une arrivée centripète du liquide à l’intérieur de l’ampoule, va stimuler les muscles du mouvement lent oculaire gauche. C’est ce qui nous reste de nos anciens instincts de chasseurs. Il existe un outil indispensable pour visualiser les mouvements des yeux, donc pour tester la santé des vestibules. C’est le nystagmoscope constitué d’un masque avec une caméra vidéo.

 

Les pathologies vestibulaires
Le VPPB ou Vertige Positionnel Paroxystique Bénin

Comme son nom l’indique il est peu grave. Il est réversible et représente 20 à 30 % des pathologies de type vertiges. C’est le liquide qui se trouve dans un des trois canaux semi circulaires, qui s’épaissit petit à petit et se transforme en une sorte de gélatine qui perturbe le mouvement des cils à l’intérieur de l’ampoule. Comment peut-on reconnaître un VPPB ? Généralement, les personnes sont allongées en plein sommeil. Elles se retournent dans le lit et ressentent d’un seul coup un énorme vertige, avec lit et plafond qui se mettent à tourner. Le vertige, très violent, ne dure que 8 à 10 secondes. La même sensation peut être ressentie en levant ou en baissant la tête. En se retournant, la gélatine vient s’appuyer lourdement sur les cils de l’ampoule, comme du sable au fond de la mer, qui se poserait sur des algues et les ferait ployer. Le réflexe vestibulo-oculaire va entraîner un mouvement très rapide des yeux que l’on appelle nystagmus et qui va créer la sensation de vertige rotatoire. Le nystagmoscope est utilisé pour défi nir quel est le canal concerné (il y en a six, trois par oreille). Quand on sait lequel est en cause, le kinésithérapeute rééducateur pourra manipuler le patient dans le sens qu’il faut afin de fractionner l’amalgame et de l’évacuer vers l’utricule pour qu’il y soit détruit.

 La maladie de Menière

Il s’agit d’une production massive d’endolymphe qui va créer une tension à l’intérieur du vestibule et en particulier des capteurs ciliés de l’ampoule, mais aussi dans la cochlée. Les symptômes sont de gros vertiges, des pertes d’audition et des acouphènes. Les vertiges sont souvent liés à une diminution ou une augmentation de la sensibilité d’un vestibule et donc du nombre ou de l’amplitude des nystagmus. On ne sait pas encore à quoi est dû ce décalage entre les deux vestibules. On sait qu’il existe une production trop importante d’endolymphe, mais les mécanismes en sont encore méconnus. Chez certaines personnes, on sait que le stress et la fatigue sont des facteurs déclenchants.

Tous les stades intermédiaires peuvent être observés. On parle alors de syndrômes pressionnels. Le traitement kinésithérapique utilise différentes techniques :

le fauteuil rotatoire va aider à évacuer le surplus d’endolymphe.

l’optocinétique, ou appareil qui projette des points lumineux mobiles sur les murs d’une pièce non éclairée, permet de diminuer l’influence des yeux au profit des vestibules.

le plateau ou la plateforme vestibulaire permet de coordonner vestibule, proprioceptif et vision.

Dans certains cas, la rééducation et/ou les médicaments ne suffisent pas. On pratique alors la neurectomie vestibulaire ou section du nerf vestibulaire. L’organisme ne fonctionne plus alors que sur un seul vestibule. Il faudra suivre une rééducation pour retrouver l’équilibre.

 

L’omission vestibulaire

Pour une raison inconnue, certaines personnes âgées ou bien des personnes qui ont pris des neuroleptiques pendant très longtemps se mettent à ne plus marcher droit, ne peuvent plus supporter la foule ni les grands magasins. En fait, ils ne se servent plus de leurs vestibules. Alors que ceux-ci fonctionnent normalement, ils ne se servent que de leurs yeux et guettent en permanence les verticales et les chambranles de porte qui seraient susceptibles de les faire tenir droits. Ils ne sont donc pas bien quand cette perception des verticales n’est pas possible ou perturbée comme dans la foule ou les grands magasins, qui représentent une masse grouillante, mouvante qui ne peut servir de référence de verticale pour le maintien de l’équilibre.

Les personnes sont donc mal, ne tiennent plus debout, et n’ont qu’une envie, celle de sortir du magasin. Ce que l’on appelle couramment ‘avoir le vertige’ soit sur un escabeau, soit sur une falaise, est une forme d’omission vestibulaire qui se traite presque de la même façon. Le traitement kinésithérapique fait intervenir l’optocinétique qui permet une remise en route des vestibules en quelques séances.

 

Névrite vestibulaire ou vestibulite

Elle correspond à une atteinte virale du nerf vestibulaire, à l’origine d’une lésion soit provisoire soit définitive de ce nerf. L’atteinte se manifeste de manière assez brutale par un épisode très violent de vertiges, avec un nystagmus permanent visible à l’oeil nu. Il est souvent nécessaire de mettre les patients sous perfusion. L’instabilité peut durer de quelques semaines à quelques mois.

Le traitement kinésithérapique doit débuter dès que les gens commencent à tenir debout, soit souvent trois ou quatre jours après le début de la crise.

 

Le syndrome hémodynamique ou sHD

C’est une sorte de spasme des artères vertébrales situées à la base du crâne. Il est souvent lié à une attitude de tête cambrée pendant longtemps (ramassage de fruits, travail sous plafond, écran d’ordinateur trop haut…). Ce spasme artériel crée une diminution du débit sanguin responsable d’une perturbation des centres nerveux de l’équilibre et se traduit souvent par une sensation de petits vertiges et d’instabilité souvent plus forte le matin, au lever. L’arthrose cervicale peut accentuer ce syndrome. Le traitement kinésithérapique consiste en des conseils d’hygiène et de la position statique à la fois pour la journée et pour la nuit ainsi qu’en un travail spécifique sur les cervicales hautes.

Les vertiges neuro-vasculaires

Ce sont toutes les pathologies de lésions vasculonerveuses, soit du toit du quatrième ventricule dans le cervelet, soit des noyaux vestibulaires dans le tronc cérébral, soit des lésions vasculaires du vestibule (Lindsey Hemenway), soit des lésions du nerf vestibulaire… La caractéristique des affections purement neurologiques centrales est l’instabilité non seulement pendant mais aussi après le mouvement. Par exemple, le patient tourne sur lui-même, il va beaucoup plus lentement qu’à l’ordinaire et manque de tomber à l’arrêt de sa rotation.

 

Le traitement kinésithérapique suit la gradation des lésions qui peuvent aller de petites lésions des noyaux vestibulaires, entraînant de petites instabilités sans vertiges et qui nécessitent une rééducation vestibulaire assez légère, aux grosses ataxies cérébelleuses (manque de coordination fine des mouvements des muscles) nécessitant un travail lourd de compensation proprioceptive et visuelle.

Le syndrome de l’autoroute

Il se manifeste chez de gros rouleurs qui se mettent à avoir peur de doubler sur l’autoroute. Quand on est sur la voie de gauche, la rétine périphérique gauche voit défiler plus vite les barrières d’autoroute que la campagne à droite. À force de rouler, ces personnes ont donc l’impression de tourner à droite quand ils doublent et vont donc contrebraquer à gauche car ils ont peur de tamponner la voiture en doublant. Ils peuvent aussi se cramponner au volant et être obligés de s’arrêter très fréquemment. La rééducation consistera en un rééquilibrage des deux rétines périphériques en travaillant en optocinétique. Le problème se résout en quelques séances.

 Conclusion

Il ne faut pas trop attendre avant de faire prendre en charge un vertige. Il ne faut pas hésiter à consulter un médecin, un ORL ou un kinésithérapeute spécialisé. Les centres nerveux sont par définition doués de plasticité et s’ils ne trouvent pas leur compte dans l’information vestibulaire, ils risquent de chercher ailleurs une information afin de préserver leur équilibre. Ils la trouveront généralement dans la vision, mais la fréquence nerveuse du message oculaire est de 24 Hz alors que celle des vestibules est de 150 Hz ce qui va forcément induire un malaise, car le besoin d’information du cerveau ne sera pas totalement assouvi à cause de la différence de fréquence. De plus, cela va rallonger le temps de récupération et donc le nombre de séances de rééducation car il faudra reprogrammer les stratégies d’équilibre.

 

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