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5e colloque AFrEPA

Acouphènes :l’apport de la puridisciplinarité

 Les spécialistes des acouphènes (ORL, audioprothésistes, mais également infirmières, psychologues) se sont retrouvés les 12 et 13 septembre 2014 à Paris dans le cadre du colloque annuel de l’AFrEPA (Association française des équipes pluridisciplinaires en acouphénologie). Un événement qui a permis de faire le point sur la recherche et aborder l’impact psychologique. Extraits de quelques interventions:

Extraits de texte de l’article écrit par Florence Boze:

 

 Les professionnels de l’audition se sont donnés rendez- vous au cœur de l’université Paris 7 René Diderot, afin de discuter des mécanismes de survenue de l’acou- phène et des méthodes de prise en charge.

Pour le professeur Bruno Frachet, médecin ORL et organisateur de ce colloque, l’identification de ces mécanismes doit passer par une meilleure connaissance du fonctionnement cérébral. C’est pourquoi cette année, l’accent était mis sur des techniques « douces », de la sophrologie à la thérapie comportementale et cognitive, qui rendent compte du retentissement des acouphènes sur les différentes sphères de la vie des patients qui en souffrent.

C’est Arnaud Norena, chercheur au CNRS dans le laboratoire de neurosciences intégratives et adaptatives à Marseille, qui a ouvert les conférences du samedi en s’interrogeant sur l’origine des acouphènes. En effet, les acouphènes seraient dus à une excitation spontanée des circuits permettant l’audition dont la localisation permettrait de classifier les acouphènes en trois types : périphériques, centraux ou mixtes.

Les acouphènes périphériques seraient consécutifs à une augmentation de l’activité spontanée enregistrée au niveau du nerf cochléaire 1 . Dépassé un certain seuil, l’activité se propage jusqu’aux centres auditifs centraux, où elle est détectée et participe à la perception auditive. Parmi les origines possibles des acouphènes périphériques, le chercheur évoque les otoémissions spontanées.

Les acouphènes centraux, indépendants de la périphérie, regroupent les acouphènes qui se manifestent lors de surdités profondes, lorsqu’on observe des régions « mortes » cochléaires (dans l’oreille interne ou cochlée), ou encore dans le cas d’une dégénérescence des fibres cochléaires.

Les acouphènes mixtes (centraux et périphériques) seraient quant à eux liés à une perte auditive causée par des traumatismes auditifs successifs. Dans ces situations, on note en effet, une diminution de l’activité spontanée au niveau cochléaire qui entraîne un mécanisme de plasticité au niveau central... Selon Arnaud Norena, « Les centres auditifs maintiendraient probablement une activité constante et un codage efficace de l’intensité », afin de compenser les dommages liés au traumatisme auditif. Ce type de mécanisme d’apparition d’acouphènes mixtes se retrouverait dans le cas d’acouphènes provoqués par des bouchons de cérumen et de ceux se produisant dans le silence profond (comme dans une chambre anéchoïque : espace fermé sans aucun bruit permettant de tester des matériels sans les bruits extérieurs).

Si le chercheur met en évidence une activité spontanée pour l’origine des acouphènes, la source de cette activité reste encore un mystère. L’enregistrement de cette activité peut s’effectuer chez l’homme grâce à des électrodes posées au niveau de la fenêtre ronde dans l’oreille moyenne. Les approches cliniques pour remédier aux acouphènes périphériques, seraient de réduire l’activité spontanée périphérique par une stimulation électrique excita- trice (ou via des molécules pharmacologiques), en inversant les remaniements centraux.

carrevert L’acouphène du traumatisme sonore

Le professeur Jean-Luc Puel directeur de recherche à l’Institut des neurosciences de Montpellier, est intervenu sur la physiologie des acouphènes et en se focalisant sur les acouphènes du traumatisme sonore. « Un acouphène survient après une déprivation 2 sensorielle au niveau périphérique que le cerveau perçoit », indique-t-il. Deux conditions, donc, pour que l’acouphène apparaisse.

Le chercheur a montré qu’une exposition sonore pouvait induire une perte de fibres du nerf auditif, sans aucun retentissement sur les seuils audiométriques. On retrouve trois types de fibres dans le nerf auditif, qui manifestent en permanence une activité spontanée :

les fibres codant pour de faibles niveaux d’intensité et dont l’activité spontanée est élevée,

les fibres à seuil et activité spontanée moyens et enfin,

les fibres codant pour de fortes intensités, mais dont l’activité spontanée est faible.
Une expérience a montré qu’un son qui sature les fibres à activité spontanée élevée (et dont le seuil d’activation est bas) permet de masquer l’acouphène.

carrevert Evaluer les acouphènes pour orienter la prise en charge

Bien que ce soit le cas dans la majorité des acouphènes, tous ne sont pas dus à une augmentation de l’activité spontanée du nerf auditif, rappelle le professeur Jean-Luc Puel. Et s’il existe des acouphènes différents, alors il serait utile de les mesurer et de les évaluer, comme le suggère le docteur Marie-José Esteve- Fraysse, médecin ORL au CHU Purpan de Toulouse. La présidente de l’AFrEPA a ainsi proposé un modèle d’évaluation basé sur des éléments pertinents pour mettre en évidence des « tableaux cliniques » des acouphènes afin d’orienter le patient vers une prise en charge adaptée. L’interrogatoire doit donc se baser sur les caractéristiques de l’acouphène (ancienneté, latéralisation, type pulsatile, etc.), les circonstances de survenue, les signes associés (surdité et troubles de discrimination associés, otalgie hypersensibilité au bruit...), les facteurs influençant l’acouphène (aggravation par le bruit, masquage naturel...) et enfin son évolution dans le temps. L’interrogatoire oriente ainsi l’examen clinique qui consiste en une otoscopie, des tests d’audiométrie tonale et vocale ou encore un examen vestibulaire en cas de vertiges, etc. Le bilan reposera également sur des questionnaires précis d’évaluation et des échelles visuelles analogiques qui permettent de rendre compte de l’intensité et de la gêne causée par l’acouphène. Enfin, le Dr Estève-Fraysse distingue trois types de situations cliniques auxquelles l’évaluation clinique et paraclinique peut mener :

carrerouge les situations cliniques « d’urgence » (acouphènes très invalidants avec retentissement psychologique sévère, acouphènes post surdité brusque, acouphènes post traumatiques ou encore acouphènes pulsatiles aigus), pour lesquelles des bilans complémentaires adaptés et une gestion rapide et spécifique sont nécessaires ;

carrerouge les situations particulières (acouphènes avec surdité invalidante uni ou bilatérale, acouphènes avec vertiges, avec céphalées, avec signes somatosensoriels...), qui nécessitent un bilan complémentaire spécifique et une prise en charge adaptée, le symptôme « acouphène » n’étant abordé qu’en deuxième temps si nécessaire ;

carrerouge les cas d’acouphènes isolés invalidants, basés sur des conseils directifs (explications simples sur la physio-pathologie et l’implication des voies non auditives), la thérapie sonore par générateurs de bruits blancs ou appareils auditifs voire implants, et enfin la thérapie cognitive comportementale ou encore la sophrologie.

carrevert Traiter les aspects psychopathologiques

Les patients acouphéniques souffrent le plus souvent de troubles qui découlent de leur pathologie : insomnie, anxiété ou encore dépression. Si, dans un premier temps, la prise en charge a pour objectif la disparition de l’acouphène, notamment par des moyens médicaux ou chirurgicaux adaptés à son étiologie 3 , « il est important d’améliorer le confort de vie du patient », souligne le docteur Christine Poncet-Wallet, médecin ORL à l’Hôpital Rothschild, à Paris.

À ce niveau, l’approche psychothérapeutique permet de prendre en charge les troubles psychiques des patients. Les thérapies cognitives et comporte- mentales (TCC) ont fait leur apparition dans la prise en charge des acouphènes chroniques au début des années 2000. En agissant au niveau de la relation entre émotions, cognition et comportements, les TCC permettent de travailler sur la perception de l’acouphène par le patient. En effet, les patients acouphéniques sont des sujets en souffrance, qui se sentent découragés face à leur situation, voire déprimés. Selon le professeur René Dauman, de l’université Bordeaux 2, la plupart d’entre eux affirment entendre leur acouphène « 24 heures sur 24, jour et nuit, sans arrêt du matin au soir », même s’ils bénéficient de moments d’accalmie au cours de la journée. L’interprétation de la perception de l’acouphène des sujets qui en souffrent les place dans une situation d’échec et de stress.

Michel Vertallier, ORL et thérapeute comportementaliste, a montré les bénéfices de la TCC dans la prise en charge pluridisciplinaire de ces patients. Basée sur une collaboration étroite professionnel / patient, la thérapie permet d’acquérir de nouveaux comportements (affirmation de soi, expression des émotions), de corriger et de modifier ses pensées dysfonctionnelles (de type « Ça va s’aggraver. »), et enfin d’accepter et de réguler ses émotions. Le patient est donc acteur de la thérapie, grâce à la pratique d’exercices pendant et après les séances, afin de construire de nouveaux schémas cognitifs. Michel Vertallier souligne l’importance d’inclure la TCC dans le cadre d’une prise en charge complète, en concer- tation avec tous les praticiens qui suivent le patient : ORL, audioprothésiste, psychologue, etc.

En complément de la thérapie, les psychotropes, principale catégorie de médicaments utilisés dans le cadre des acouphènes, ont montré leur efficacité chez certains patients, mais doivent être prescrits « avec prudence et discernement, car aucun n’est dépourvu d’effets secondaires ni d’accoutumance », met en garde le Pr René Dauman. Les molécules utilisées pour le traitement des acouphènes doivent avoir été testées contre placebo et être systématiquement associées à un soin psychique. Le spécialiste exhorte les professionnels à s’intéresser aux différentes molécules présentes sur le marché afin d’optimiser leur prescription.
Le succès de la TCC réside dans la motivation du patient afin de parvenir à un changement dans sa manière d’appréhender son acouphène, grâce aux apprentissages et désapprentissages acquis au cours de la thérapie. Mais tous les patients n’accueillent pas d’un bon oeil une thérapie. Alors pour soulager la souffrance des sujets acouphéniques, Isabelle Fontaine, psychologue, psychothérapeute et sophrologue qui travaille au sein de l’équipe pluridisciplinaire du Dr Vertallier, utilise la sophrologie. « La sophrologie permet de réduire les tensions corporelles pour réduire les tensions psychiques », explique-t-elle. Cette méthode de relaxation passe par des techniques de visualisation et par la prise de conscience de sa propre respiration et de ses sensations corporelles, afin que le patient défocalise et désinvestisse le lieu de gêne (en recentrant l’attention du patient, en utilisant l’éloignement ou le rapprochement de sons, en modulant leur intensité et leur fréquence...).

Le sophrologue aide le patient à analyser et à réagir de façon adaptée aux difficultés qu’il rencontre dans sa vie personnelle, professionnelle ou sociale, et à lutter contre le stress. Il adapte sa technique en fonction de l’histoire et du vécu du patient et peut intervenir avant les consultations de ce dernier chez l’ORL, dans le cadre d’une préparation avant un examen IRM ou une intervention chirurgicale, dans le cadre du relais avec l’audioprothésiste, pour l’aider à franchir le pas vers le port d’une aide auditive, en lien avec les consultations chez le psychologue, au moment où des éléments émotionnels font surface... « Le sophrologue ne se substitue pas au rôle de ces professionnels, mais travaille en étroite collaboration avec eux. », insiste Isabelle Fontaine. Comme le souligne la psychologue, il n’y a pas forcément besoin que l’acouphène soit modifié pour que la gêne soit amoindrie. Dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire, Isabelle Fontaine note une amélioration significative de la perception de la gêne provoquée par les acouphènes chez onze patients, « Bien qu’il soit difficile d’évaluer l’intérêt d’une seule pratique dans ce cadre », tempère-t-elle.

Des résultats qui laissent présager des bénéfices d’une prise en charge globale des patients acouphéniques, afin de travailler sur les différents aspects de la vie du patient touché par la pathologie.

Pour le Dr Marie-José Esteve-Fraysse, qui rejoint la vision des professionnels réunis, la prise en charge doit dans tous les cas reposer sur un conseil directif, une explication donné au patient et des capacités d’écoute, de bienveillance et d’empathie, avec un objectif : amener le patient vers l’habituation et l’acceptation des bruits pathologiques, à défaut de leur disparition.

1 Le nerf auditif (ou vestibulo-cochléaire) est un nerf sensoriel formé de deux parties : le nerf cochléaire et le nerf vestibulaire. Le nerf cochléaire recueille dans l’oreille interne les informations auditives. Le nerf vestibulaire reçoit les informations concernant le maintien de l’équilibre.

2 La psychologie clinique parle de déprivation pour exprimer le « fait d’être privé d’une chose à laquelle on avait accès auparavant ». De cette manière, on incorpore en ce terme une information relative au passé.

3 L’étiologie désigne, dans le langage médical, à la fois l’étude des causes et facteurs d’une maladie et l’ensemble de ces causes elles- mêmes. Cette discipline médicale se base pour la recherche des causes sur l’étude des signes et symptômes d’une pathologie.

TINNITUSSIMO 86  - 4e TRIMESTRE 2014