France Acouphènes - 92 rue du Mont Cenis - 75018 Paris - Tél : 0 820 222 213

Traitement du neurinome de l’acoustique : les progrès de la radiochirurgie Gamma Knife

CA Valery

 

 

 

Dr Charles-Ambroise Valéry
Neurochirurgien, Unité Gamma Knife Hôpital Pitié-Salpétrière Paris XIII

Extraits de l’intervention du Dr Charles- Ambroise Valéry lors des conférences de l’après-midi de l’Assemblée Générale de France Acouphènes le 28 mars 2015 dans l’auditorium de l’Hôtel de Ville de Paris.

Cette conférence traite des améliorations de la technique de radiochirurgie Gamma Knife pour le neurinome de l’acoustique. Les lecteurs intéressés pourront se référer au hors-série Neurinome, édité par France Acouphènes ainsi qu’aux articles publiés dans les revues de France Acouphènes, dont les références sont en fin de cet article.

- Transcription de l’enregistrement par Dominique Vallée, que nous remercions.

 

Photo © Half Algo

 

carrevert Présentation

Des progrès ont été effectués à La Salpétrière en radiochirurgie, par Gamma Knife dans le traitement du schwannome vestibulaire, en voici un aperçu. Comme vous le savez peut-être, le principe du Gamma Knife a été inventé par un neurochirurgien suédois, le Pr Lars Leksell dans les années soixante. Il a eu l’idée de construire un espace géométrique très précis autour du cerveau permettant d’atteindre, avec une précision millimétrique, tout point de cet organe. La technique a évolué. Il y a eu successivement cinq ou six modèles et nous sommes équipés à La Pitié-Salpétrière de la machine la plus récente.

Le principe est de délivrer en une seule fois, de manière extrêmement précise, une dose d’irradiation de rayons gamma sur une cible intracrânienne en laissant évidemment le crâne intact, sans intervention chirurgicale. Le traitement était destiné à l’origine aux lésions dites inopérables. Aujourd’hui, le nombre de patients traités est en progression constante. On dépasse actuellement un million de patients traités dans le monde.

La radiochirurgie est une discipline transversale et multidisciplinaire. Elle fait appel évidemment aux compétences du neurochirurgien, du radiothérapeute et du physicien qui vont vérifier que la dose d’irradiation sera bien envoyée à l’endroit voulu. Il y aura également dans l’équipe, l’ORL, l’endocrinologue pour les adénomes de l’hypophyse et, enfin, peut-être le plus important, le neuroradiologue, parce que l’on travaille sur des images. En effet, il est l’œil du neuro- chirurgien qui doit être précis et fiable.

L’unité Gamma Knife dont je m’occupe a été ouverte en 2010 et l’on traite environ 100 neurinomes de l’acous- tique par an. Il est important de souligner la collaboration des équipes ORL, notamment celle de Beaujon. Je vais vous résumer la situation et vous présenter les perspectives de développement futur. Les échanges internationaux se multiplient et permettent de se poser de nouvelles questions. Il faut à la fois traiter les patients au quotidien et avancer sur les méthodes.

 

L’enjeu consiste à enrayer la tumeur, mais aussi à éviter des séquelles trop lourdes.


carrevert Procédé

Pratiquement, l’intervention consiste à fixer sur le patient un casque stéréotaxique en titane, métal qui permet d’être utilisé en IRM sans problème. Ainsi chaque zone du cerveau a un système de coordonnées X, Y à partir de ce cadre. Le patient, muni du casque, passe à l’IRM et au scanner. Ensuite, une planification dosimétrique définit le lieu et l’intensité de la dose nécessaire au traitement. Enfin, il y a la phase de traitement totalement robotisée.
 images irm et scanner couplées
 
 
 
  • Imagerie
Soit, on met en relief par contraste le neurinome lui-même, soit le liquide qui l’entoure (voir figure 1). Il est possible, par exemple, de repérer la position du neurinome par rapport au tronc cérébral.
dosimétrie
  • Dosimétrie
Lors de l’étape dosimétrique, on fera souvent plusieurs tirs (on dira multi-isocentriques). À chaque tir, 192 sources radioactives émettent des mini faisceaux qui vont être concentrés en un point, puis un autre tir sur un autre point, etc. On remplit ainsi la zone de la lésion avec la dose dont on estime qu’elle est suffisante pour contrôler cette lésion et, en même temps, pas toxique pour les zones voisines, qui peuvent être : le nerf facial, le nerf cochléaire, le nerf vestibulaire, les organes de l’oreille interne et le tronc cérébral. Tout ce voisinage doit être au maximum préservé.
Nous savons depuis longtemps que la radiochirurgie fonctionne bien sur le contrôle tumoral. Qu’appelle- t-on contrôle tumoral ? C’est le fait d’avoir traité une tumeur bénigne qui ne va plus progresser et même va diminuer de volume et rester stable durant des années. Il y a parfois des phases où la lésion va grossir en cours de suivi après traitement, mais elle va ensuite diminuer et revenir à une taille inférieure à sa taille de départ.On a un taux de contrôle de 97% ce qui est très important. Ceci nécessite une surveillance prolongée par exemple (images) d’une patiente suivie de 1990 à 2008 dont on voit la stabilisation de son schwannome vestibulaire.   Ciblage de la tumeur

carrevert Historique

L’enjeu a évolué entre les années 80 et les années 2000. Déjà, en 1980, on savait soigner ce genre de lésion avec la radiochirurgie mais il s’agissait d’un enjeu tumoral. Il fallait empêcher la lésion de grossir, car d’un problème ORL, cela devient un problème neurologique si elle risque de comprimer le cerveau. Dans ce cas, cela met en jeu la vie et pas seulement la fonction.Avec l’amélioration des techniques, l’enjeu est devenu fonctionnel. Il s’agit d’enrayer la tumeur mais aussi d’éviter des séquelles trop lourdes. Celles-ci peuvent être la perte de l’audition, l’atteinte de la motricité faciale, la sensibilité faciale, le problème de l’équilibre et des vertiges.Depuis les années 1990-2000, nos connaissances permettaient d’épargner le plus possible l’audition, sachant que plus le volume de la tumeur dans le conduit auditif est important, plus le risque de perdre l’audition l’est aussi. La cochlée 1 a des zones très radiosensibles et si celles-ci sont touchées au moment de la radiochirurgie, l’audition peut être atteinte. Si on préserve ces zones, avec le recul à 3 ans et même à 10 ans, on a une préservation de l’audition qui peut atteindre 90%. Ces résultats n’ont aucune comparaison avec ceux de la technique microchirurgicale. Évidemment pour les neurinomes volumineux, le taux baisse à 60%.
L’équipe de Jean Régis à Marseille a clairement montré les facteurs prédictifs de la conservation auditive : l’âge, ne pas avoir irradié la cochlée à plus de 4 Gy 2 , ne pas avoir dépassé 12 Gy dans l’irradiation de l’entourage de la cochlée et le fait d’avoir des acouphènes comme point d’appel. Bizarrement, les patients qui avaient des acouphènes avaient plus de chance d’avoir une audition préservée longtemps après la radiochirurgie que ceux qui n’en avaient pas. On savait aussi comment épargner le nerf facial. Dans les années 1980-90, on s’est rendu compte qu’au lieu d’irradier à des doses de 14 Gy, et en baissant à 11/12 Gy, le risque d’atteindre le nerf facial diminuait de façon significative, tout en préservant l’efficacité sur le contrôle tumoral. On a ainsi limité le risque d’atteinte du facial à 1% voir moins alors qu’il était précédemment de 20%.
  • Imagerie à très haute résolution
On s’intéresse à l’heure actuelle à l’imagerie à très haute résolution (IRM 7 Tesla 3 ) qui peut permettre de mieux visualiser les paires crâniennes.
Concernant l’effet sur l’appareil vestibulaire qui peut entraîner des vertiges, on peut dire que le nerf vestibulaire est à la base extrêmement complexe. Il y a maintenant des tests qui permettent de déterminer les effets des atteintes physiologiques, par exemple par les réponses oculaires suite à une atteinte du canal horizontal de l’appareil vestibulaire, par les Potentiels Évoqués.
Donc on procède à des tests avant et après traitement de radiochirurgie de manière à voir comment se modifient les réponses à ces tests. On peut identifier finement les doses reçues par les différentes régions de l’oreille interne. On sait donc de mieux en mieux définir les intensités maximum à utiliser par zone.
 que faire
  • Concernant les schwannomes vestibulaires volumineux
On traitait jusqu’à maintenant par radiochirurgie les grades 1 (0 à 10mm), 2 (10 à 20mm) voir 3 (20 à 35mm) mais pour le grade 4 (plus de 35 mm), certains pensent qu’il est également possible les traiter par radiochi- rurgie en dose unique. Mais on s’oriente plutôt vers une stratégie combinée microchirurgie/radiochirurgie. La chirurgie peut faire une réduction tumorale tout en préservant la périphérie et la radiochirurgie pourra contrôler le reliquat. Ce reliquat devra, bien évidemment, être suivi à long terme.

carrevert Conclusion

Pour résumer, on peut dire que si on a affaire à un neurinome de grade 1, il faut de la surveillance et, peut-être d’emblée, une radiochirurgie pour préserver la fonction auditive. Les grades 2 sont le stade idéal pour être traités par radiochirurgie, le grade 3 est concerné par la radiochirurgie seule et le grade 4 devient le stade de la microchirurgie, associée à la radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique comme alternative. 

carrevert Questions et réponses

- Avant d’arriver à la phase 3, on passe par la phase 1 et 2 ou est-ce qu’on diagnostique directement ?
Cela dépend, il y a des neurinomes qui semblent partir du conduit et d’autres qui partent du porus, c’est-à-dire la limite du conduit auditif et donc il peut se développer sans passer par le conduit. La chirurgie combinée4 se développe un peu partout en France.
 
- Faites-vous appel toujours aux mêmes microchirurgiens ou pouvez-vous faire appel à d’autres praticiens ?
Les deux options sont possibles. Nous sommes en train de créer un centre avec nos microchirurgiens et radiochirurgiens sur un même site. Il est possible d’envisager des collaborations extérieures. Il y a plus d’équipes microchirurgicales que d’équipes radiochirurgicales. Ayant une mission de service public, nous pouvons récupérer en radiochirurgie des patients qui nous sont envoyés par des équipes externes de micro-chirurgiens. Il y a 3 centres Gamma Knife en France (Lille, Paris et Marseille) et beaucoup plus de centres chirurgicaux.
 
- Je voudrais savoir si vous avez des explications sur le tout petit pourcentage pour lequel le Gamma Knife fonctionne tardivement ou peut-être pas ?
Cela veut dire que vous avez un schwannome vestibulaire qui n’a pas répondu au traitement ? Est-il stable ?
- À cinq ans pas encore et il a beaucoup grossi.
Il est évident que l’on a des moyens encore assez frustes pour apprécier ce qu’est une tumeur. Il y a sans doute des hétérogénéités génétiques auxquelles nous n’avons pas encore accès ou connaissance. Nous voyons simplement une tumeur bénigne se développer dans une région anatomique connue. On ne peut pas faire une biopsie donc on reste sur une présomption assez fondée mais nous n’avons pas accès à toutes les données qui expliqueraient cette hétérogénéité. En médecine on ne peut jamais parler de 100%.
 
- Vous avez évoqué différents types de traitements, combinés4 ou non suivant le grade, la grosseur de la tumeur mais je suppose que la localisation du schwannome a aussi une importance sur le traitement qui sera choisi ?
Bien sûr, le fait que le conduit auditif soit rempli par la tumeur ou non change quelque chose, bien évidemment, mais c’est plus la proximité avec le tronc cérébral, notamment, qui est importante. Il y a des considérations de taille, mais il y a aussi des considérations anatomiques : pour certains patients dont la lésion est assez volumineuse, les données anatomiques font que cette tumeur ne touchera même pas le tronc cérébral. Au contraire, pour d’autres, qui ont une petite tumeur, celle-ci déplacera un peu le tronc cérébral. Cette notion d’anatomie n’a pas à l’heure actuelle de traduction en termes de paramètres, mais elle nous permet de voir de suite si il y aura des complications chirurgicales, par exemple de savoir si l’on pourra faire facilement la distinction entre le neurinome et le tronc cérébral. Donc en résumé, dans le choix de la stratégie de traitement, il faut prendre en compte le volume, l’anatomie, l’engagement ou non dans le conduit auditif, ainsi que d’autres paramètres évoqués plus haut.
 
- Quand un patient contacte France Acouphènes, à propos de neurinome, on est confronté aux réflexions d‘ORL ou de neurologues qu’il a contactés, qui sont souvent peu favorables à l’intervention avec Gamma Knife et qui disent : « Vous êtes beaucoup trop jeune pour les Gamma Knife et d’ailleurs cela donne le cancer. ». Vous, qui êtes un professionnel de l’utilisation des Gamma Knife, pouvez-vous nous dire s’il y a un risque de cancer ?  
Il y a eu une étude à ce sujet il y a environ un an qui a relevé tous les cas de suspicions de cancérisation de lésions bénignes après traitement par radiochirurgie ou radiothérapie. Il y avait quelques cas qui ont d’ailleurs été publiés. Mais leur fréquence correspond à la fréquence sporadique donc on ne peut pas les imputer à la radiochirurgie. Je ne pourrai toutefois jamais totalement ignorer l’argument car je ne peux pas vous dire ce qui se passera dans 10 ou 15 ans. Nous n’y sommes pas encore et nous savons que ce type de problème a une latence très importante. Mais aujourd’hui, il n’y a pas d’élément permettant de penser qu’il y a un risque de cancérisation par radiochirurgie. Par contre, pour la radiothérapie, on sait qu’il y a un risque de tumeur radio induite. Il est faible mais il existe. Pourquoi y a-t-il une différence entre ces deux traitements ? Parce que le mécanisme d’action est totalement différent. La radiothérapie induit des accidents de l’ADN, répétés à chaque fraction et il y a parfois des réparations qui ne se font pas comme il faudrait. Par contraste, la radiochirurgie est un événement unique qui a sans doute plus d’incidence sur la microvascularisation de la lésion que sur sa génétique cellulaire, et cela explique pourquoi on ne constate pas les mêmes choses.
 
- Je rebondis sur le cas des 3 %. Je pense à ceux qui ont la mastocytose par rapport aux Gamma Knife. Est-ce que le traitement par Gamma Knife peut avoir une répercussion sur les problèmes immunitaires ?
Je n’ai pas d’idée extrêmement précise là-dessus. Avez-vous une idée sur l’interaction possible, parce que vous êtes vous-même concerné ?
- Je suis suivi par une équipe qui se pose des questions à ce sujet or quand le patient n’est pas informé de ce problème et qu’il est traité par Gamma Knife, et donc qu’il subit une irradiation, le corps va se défendre et la défense immunitaire va interférer et ralentir le traitement.
Le problème est que l’on a très peu de personnes dans ce cas, mais il y a des choses que l’on ne connaît pas bien, par exemple le cas de patients traités par Gamma Knife et qui vont développer des hydrocéphalies suite à un relargage de substances dans le liquide céphalo rachidien, ce qui va entraîner des difficultés dans la résorption. Ce sont des phénomènes mécaniques qui montre la subtilité de tout ce qui se passe dans la dégradation d’une tumeur bénigne traitée par radiation. Il y a aussi forcément des problèmes de détersion 5 de radicaux libres qui sont mis en jeu et qui ont probablement une influence. Je ne peux pas vous dire dans quel sens cela peut jouer sur l’efficacité du traitement et sur le risque encouru sur le système immunitaire. Je ne sais pas. C’est une question intéressante. On sait que les problèmes immunitaires sont au centre des processus tumoraux et ils forment sans doute l’essentiel des enjeux de demain.
 
 

1-Cochlée : oreille interne
2-Gy : abréviation de Grays : unité de mesure de dose absorbée © fr.wiktionary.org
3-Tesla : unité dérivée d’induction électromagnétique (appelé parfois densité de flux magnétique ou champ magnétique)©Wikipedia
4-Chirurgie combinée : microchirurgie classique accompagnée d’une radiochirurgie Gamma Knife
5-Détersion : nettoyage en faisant écouler les humeurs, le pus. © Wikitionnaire


Articles et numéros de la Revue sur le neurinome de l’acoustique

  88 Témoignage neurinome
85 Neurinome : la cophose
76 Une nouvelle enquête neurinome
72 Traitement du neurinome en Île-de-France
70 Radiochirurgie : 10000 interventions
63 Congrès neurinome à Paris
50 Neurinome de l’acoustique
38 Technique sur Gamma Knife
Et le Hors-série neurinome
 

TINNITUSSIMO N° 90 - 4e TRIMESTRE 2015

 

Enregistrer

Enregistrer

Enregistrer

Enregistrer