France Acouphènes - 92 rue du Mont Cenis - 75018 Paris - Tél : 0 820 222 213

Que peut apporter la Thérapie Cognitive et Comportementale pour l’acouphène et l’hyperacousie ?

Livia MoatiLivia Moati Psychologue thérapeute 
Photo © Half Algo

 

Extraits de l’intervention de Livia  Moati lors des conférences de l’après-midi de l’Assemblée généralede France Acouphènes le 9 avril 2016 dans
l’auditorium de l’Hôtel de Ville de Paris.Le contenu de cette conférence nous a semblé intéressant pour la personne souffrante et ses proches. Aussi, pour une meilleure compréhension et permettre au lecteur de se faire sa propre opinion, nous avons laissé volontairement certaines parties des dialogues d’origine.NDLR

carré vert anis Présentation de la Thérapie Cognitive et Comportementale (TCC)

C’est une thérapie brève puisque la durée moyenne est d’une dizaine de séances sur une période d’environ 6 mois, avec une approche centrée uniquement sur l’acouphène. Alors qu’une psychothérapie s’étale en moyenne sur 2 ans avec une approche plus globale, plus holistique. C’est également une thérapie directive c’est-à-dire que le thérapeute participe à l’échange avec son patient, il pose des questions, il donne son avis, et incite à chercher des solutions. Le patient et le thérapeute se positionnent vraiment comme deux chercheurs de solutions.

 Dans cette thérapie, les choses sont clairement définies : on établit ensemble un contrat thérapeutique avec des objectifs à atteindre. Pour y arriver, des tâches sont proposées au patient entre les séances. Par exemple, au début, on demande au patient de noter les moments où le ressenti acouphénique est plus intense dans son quotidien. On peut constater qu’il y a un vrai travail pédagogique de transmission d’information sur le symptôme qui permet au patient de se le réapproprier. On part du principe que plus on a de connaissances sur sa souffrance, plus on aura de contrôle dessus. Le psychothérapeute va donc aider son patient à évaluer et gérer son mal-être à travers des entretiens, des questionnaires et des petits exercices à mettre en place dans son quotidien.

C’est également une thérapie qui est issue de la théorie d’apprentissage. On part du principe que si on a appris des choses, on peut aussi les désapprendre et réapprendre d’autres choses. Elle est donc basée sur l’acquisition de nouveaux comportements qui seraient plus adaptés à la situation acouphénique. Le but est bien de résoudre le ressenti de l’acouphène. On passe moins de temps sur : « Pourquoi je souffre de l’acouphène ? » et plus de temps sur : « Comment aller mieux, comment diminuer le ressenti de cet acouphène ? ». On dit donc que la TCC est plus une thérapie solutionniste plutôt qu’introspective car elle passe moins de temps sur le pourquoi je souffre de ce symptôme et plus sur comment je peux m’en sortir.Elle est donc dans une démarche active de recherche de solutions. 

carré vert anis TCC et acouphènes/hyperacousie

On part du principe que toute situation va créer des pensées. Ces pensées vont infl uencer nos émotions et celles-ci vont avoir une infl uence sur le comportement. Ces comportements vont aussi avoir des conséquences qui vont entretenir la situation. « Ceci est le modèle de base ».

Acouphène non nuisant La situation est la perception sonore parasite : l’acouphène. On se dit alors : « Tiens, je perçois quelque chose mais comme cela ne me dérange pas je n’ai pas vraiment d’émotion qui y est rattachée. ». À partir du moment où il n’y a pas d’émotion, j’agis sans en tenir compte sans conséquence négative ni positive. Comme il n’y a pas de conséquence, la situation est entretenue de cette manière là sans grande variation. On est ici sur un acouphène non nuisant, donc dans un cercle vertueux (voir fi gure ci-dessous).

Acouphène nuisant À l’inverse, lorsque l’on souffre d’un acouphène nuisant, on part de la même situation, une perception sonore parasite, sauf que là on se dit : « Je perçois quelque chose de bizarre et cela doit être grave. ». À partir de cette pensée naît une émotion qui peut être de l’agacement, une inquiétude, de la colère, de la tristesse, un état dépressif, et ces émotions vont jouer sur le comportement. On va commencer par éviter les situations bruyantes, on va avoir un contrôle obsessionnel de tous les environnements bruyants que l’on rencontre et ces comportements vont avoir de réelles conséquences dans notre quotidien. On peut, par exemple, se retrouver avec des problèmes de sommeil, des insomnies, des diffi - cultés de concentration, de performance, et tout cela va entretenir cette boucle du cercle vicieux puisqu’il y a de la souffrance.

Les conclusions sont assez simples : si les pensées et les émotions sont neutres, il n’y a pas de pathologie d’acouphène puisqu’il n’y a pas de souffrance et donc il n’y a pas besoin d’une prise en charge thérapeutique. À l’inverse, si les pensées, les émotions sont chargées, il y a de l’inquiétude, la pathologie de l’acouphène va exister puisqu’il y a souffrance psychologique et/ou physique et il va y avoir prise en charge thérapeutique. Que ce soit la TCC, la sophrologie, l’acupuncture, il faudrait mettre en place quelque chose pour apaiser ces pensées et ces émotions. À partir de là, je demande au patient de remplir son schéma de cercle vicieux (voir fi gure ci-dessous). cercles vicieux et vertueux

Exemple : le cas de M. T. M. T. est un patient de 40 ans qui a un acouphène bilatéral avec par moment des sensations métalliques. Il a estimé son acouphène à 10 Khz et il vient me voir 5 mois après l’arrivée de son acouphène. Pour lui, finalement, la situation la plus difficile à gérer dans son quotidien, est la situation de calme, de silence, de lecture. Il rencontre quotidiennement cette situation car son travail tourne autour de la lecture et de l’écriture. Donc cela devient vraiment problématique et il commence à se dire : « J’ai perdu ma tranquillité, j’aimerais que ce soit comme avant, j’ai perdu ma liberté, j’ai moins de choix possibles, il faut que je sacrifie des moments de silence. » et, en conséquence, cela lui crée beaucoup d’inquiétude, de colère et il se sent déboussolé.

Ses émotions vont influencer son comportement : il va éviter les situations calmes pour compenser avec une suractivité pour ne pas entendre son acouphène. Le fait d’être suractif va avoir une influence sur son sommeil. Il a un sommeil haché, perd ses repères et se sent fatigué même s’il essaie de prendre sur lui. La boucle va s’entretenir, les mêmes causes induisant les mêmes effets et le cercle vicieux s’installe. Il va falloir le rompre pour mettre en place quelque chose de plus supportable pour lui. Cet exercice que je lui ai demandé de faire, lui a permis de prendre conscience de certaines choses : par exemple de comprendre qu’il y a des situations dans son quotidien qui sont plus chargées en émotions que d’autres. En général, les personnes qui souffrent d’un acouphène disent en souffrir tout le temps. « C’est insupportable, cela n’arrête jamais, il n’y a jamais de moments de répit. », etc. Puis, on réalise qu’il y a certains moments plus tranquilles. Par exemple, pour cette personne, c’est le matin ou le soir. On essaie de repérer précisément les moments où l’acouphène (ou l’hyperacousie) est vraiment gênant, plus que d’habitude.

Vers une prise de conscience Donc il y a une vraie prise de conscience des situations diffi ciles au quotidien, des réfl exions à mettre en place, un ensemble de stratégies à développer pour pouvoir supporter le calme sans être trop anxieux. Il y a aussi l’idée de travailler sur la représentation de son acouphène : il décrit qu’il est dans une représentation de perte : « J’ai perdu ma tranquillité, je n’aurai plus le silence, j’aimerais que ce soit comme avant. ». Donc on part de ces notions de perte et de deuil pour les modifi er. La perte devient un changement et le deuil une transformation. On passe ainsi d’un cercle vicieux à un cercle vertueux.

carré vert anis Déroulé d’une séance

Équipe pluridisciplinaire En quoi consistent les séances ? Je fais partie d’une équipe pluridisciplinaire, il y a un ORL qui reçoit les patients et les oriente en fonction de leur demande vers l’un de nous, sophrologue, psychologue, ostéopathe, acupuncteur, audioprothésiste. Nous essayons de faire un travail complémentaire, nous nous retrouvons une fois par mois et travaillons certaines situations en mettant en commun nos connaissances sur l’acouphène.

Processus thérapeutique Finalement, les patients qui décident de faire de la Thérapie Comportementale sont des personnes désireuses de comprendre ce qui leur arrive. Ils ont besoin de mettre des mots processus tccsur ce qui se passe. Alors que, à l’inverse, lors d’une séance de sophrologie, on a besoin d’apaiser une émotion très vive. En TCC, on va non seulement travailler sur l’émotion, mais on va d’abord commencer par poser des mots sur cette souffrance. Après, dans un deuxième temps, dans la partie comportementale de cette thérapie, on va agir. 

1 Mesure Brièvement, le protocole est le suivant : dans un premier temps, on va essayer de mesurer en utilisant une série de tests, dont le THI (Tinnitus Handicap Inventory) qui va permettre d’évaluer un niveau de handicap, élevé ou non. L’ETA (Echelle Visuelle Analogique) permet d’évaluer le niveau de gêne entraîné par la perception de l’acouphène, et éventuellement, un autre test permet de mesurer un état dépressif ou un état anxieux. On va essayer de comprendre s’il y a d’autres symptômes, d’autres troubles et s’il y a une hérédité. Donc on va mettre à plat le diagnostic pour bien comprendre la problématique du patient et traiter l’ensemble. On ne va pas travailler que sur l’acouphène, mais sur les interactions : est-ce l’acouphène qui a créé la dépression ou la dépression qui a créé l’acouphène ?

2 Approche cognitive L’approche cognitive consiste à essayer de comprendre l’origine de cet acouphène mais aussi en travaillant sur toutes les pensées automatiques que l’on a vu dans la boucle déjà évoquée.

3 Approche émotionnelle Elle est essentielle pour ceux dont le symptôme est très chargé en émotion. On va essayer de faire baisser ce niveau d’émotion par la cohérence cardiaque qui est un outil de relaxation.

4 Approche comportementale On propose au patient de se réapproprier des lieux qu’il avait mis de côté et de faire une expérience rassurante de son acouphène grâce à l’exposition. Et pour fi nir on va essayer de consolider tout ce que l’on aura appris lors de la thérapie.

 

carré vert anis L’approche cognitive

approche cognitive tccL’origine de l’acouphène Repartons du cercle vicieux de M. T. Essayons de comprendre l’origine ; quel est le contexte de survenue de l’acouphène ? Est-ce un trauma sonore ? Est-ce un choc émotionnel ? Y a-t-il autre chose ? On essaie vraiment d’apporter des réponses, psychiques, contextuelles, situationnelles sur l’origine de cet acouphène. L’acouphène est quand même un drôle de symptôme. On ne sait pas trop où il se situe, comment il est arrivé et donc on est tout le temps sur le qui vive en train de se demander : « Si je fais telle chose, est-ce que je ne vais pas me retrouver avec un deuxième acouphène ou un ressenti de l’acouphène qui va augmenter ? ». On est donc toujours un peu effrayé d’avancer dans la vie et pour faire baisser cette anxiété on essaie de repérer une origine. C’est un travail hypothétique : « Et si l’origine de votre acouphène était… un choc, un événement… Est-ce que cela aurait du sens pour vous ? ». « S’il y avait un lien avec un traumatisme, est-ce que cela aurait plus de sens pour vous ? ». Ce travail sur l’origine de l’acouphène est important parce qu’il permet de donner une trame au travail thérapeutique. Pour les personnes qui seraient sur un traumatisme sonore, on va plus travailler l’acceptation de ce symptôme au quotidien plutôt que le trauma.

À l’inverse, si l’origine est émotionnelle, un choc émotionnel qui a précédé de peu l’arrivée de l’acouphène, on va travailler sur le choc émotionnel pour mieux le digérer. Puis, ensuite, travailler sur la gestion de cet acouphène au quotidien.

Revenons au cas de M. T. qui était vraiment inquiet par rapport à l’origine de son acouphène. On a trouvé plusieurs pistes : trois jours avant l’arrivée de son acouphène, il a vécu un changement de poste avec des conflits avec ses collègues. Il y a eu également un surmenage et, pour finir, une sensibilisation héréditaire au contexte auditif. Il m’a expliqué que sa mère et sa grand-mère étaient particulièrement vigilantes à toutes les situations de bruit et donc l’ont rendu très sensible au bruit.

Que va permettre le travail sur l’origine de l’acouphène ? De mieux comprendre et de ne pas avoir l’impression que cet acouphène vient de nulle part et donc d’arrêter de s’inquiéter, le but étant de créer un lien entre l’état émotionnel et le symptôme. Cela va permettre de dédramatiser les crises acouphéniques. On peut avoir l’impression, en effet, que certains jours ou à certains moments de la journée, l’acouphène est perçu de manière beaucoup plus intense et j’appelle cela des petites crises. Ce ne sont pas des effets de rechute mais juste des crises. Dernier point, il est important de relativiser une éventuelle apparition d’un autre acouphène. Si cela devait arriver, on serait plus tranquille, car le fait de pouvoir le relier à un événement est plus rassurant que de ne pas parvenir à le relier à quoi que ce soit.

Les pensées automatiques On va reprendre chacune de ces pensées et les retravailler on essayant d’y apporter des réponses scientifiques. On parle à ce propos de psychoéducation : il ne s’agit pas de se dire : « Est-ce que je vais devenir sourd à cause de cet acouphène ? » mais de se demander si oui ou non, scientifi quement un acouphène peut créer une surdité. On essaie d’y apporter une réponse. À travers cette psychoéducation, on arrive à transformer ces pensées automatiques qui sont liées au symptôme en pensées alternatives qui seraient plus réalistes, moins chargées émotionnellement, moins prises par l’angoisse et l’inquiétude de l’arrivée de ce symptôme. J’aimerais évoquer les thèmes les plus fréquents que l’on entend dans ce travail cognitif.

La sensation de perte « J’ai perdu ma tranquillité, ma liberté. »

L’évitement « Je dose ce que j’ai à faire, je repousse, j’évite. ». Éviter des situations bruyantes, des lieux anxiogènes qui pourraient être rattachés à cette impression que l’acouphène pourrait empirer, sont des comportements d’évitement qu’on essaie de retravailler. 

L’aggravation de la condition physique « J’ai peur que quelque chose de grave m’arrive, que l’acouphène soit le signe d’une maladie grave. »

La perte de confiance en soi « Je ne me sens plus capable comme avant. ». Peut-être certains d’entre vous ont vécu cette déstabilisation de la confiance en soi.

La difficulté à se projeter dans l’avenir « J’ai peur de voyager… je n’arrive plus à faire des projets avec autant de sérénité et d’enthousiasme qu’avant. ». Ce sont les thèmes les plus fréquemment exprimés dans l’aspect cognitif.

carré vert anis L’approche émotionnelle

Maintenant parlons de l’aspect émotionnel. On part du principe que si une pensée va créer une émotion, cela va créer des conséquences dans notre système nerveux. Nous avons un système nerveux central qui se décompose en deux sous-systèmes :

Le système nerveux moteur qui est volontaire. Si j’ai envie de courir, j’envoie un message à mon cerveau pour le lui dire et, en conséquence, il me fait courir.

Le système nerveux autonome qui n’a plus besoin de message conscient. Tout est automatisé. Plus besoin d’envoi de messages tels que : « J’ai envie de respirer. » ou « J’ai envie de dormir. », « J’ai envie de digérer. ». Tout cela se fait automatiquement.

C’est dans ce système autonome que l’acouphène se situe. Il est lui-même décomposé en deux : le sous système parasympathique qui s’active dès que l’on est en situation de calme, de repos, de digestion, etc. et le sous système sympathique qui porte mal son nom car il s’active en situation d’effort. Quand on a une impression de danger et d’inquiétude, c’est lui qui s’active. Lorsqu’on est dans le cas d’un acouphène nuisant et qu’on a associé cet acouphène à des pensées anxiogènes, c’est-à-dire que le symptôme a été rattaché à de l’anxiété, cette anxiété va venir suractiver le système sympathique. Notre approche émotionnelle va faire baisser l’activité de ce système sympathique pour essayer de créer une cohérence entre ce système sympathique et le système parasympathique. J’ai un logiciel qui me permet d’enregistrer le patient quand il me raconte son histoire, sa semaine passée, etc. et l’on retrouve des courbes assez perturbées. Avec, si l’on décompose, un parasympathique quasi inexistant et un sympathique bien trop important, et donc, il n’y a pas cohérence entre les deux. On lui montre ces courbes et on lui propose d’apprendre une technique de relaxation qu’on appelle la cohérence cardiaque. C’est peut-être assez simpliste mais ça marche très bien. On inspire en cinq temps et on expire en cinq temps. À force de faire cet exercice cinq fois par jour pendant deux minutes à chaque fois on s’approprie cet exercice et on parvient à un état plus ou moins de calme tout au long de la journée. Cela veut dire que les deux systèmes sont à peu près au même niveau et que la zone de cohérence a augmenté. Pour conclure sur cette approche émotionnelle : le patient fait le constat que la cohérence cardiaque l’aide à ressentir son acouphène différemment, moins intensément. Cet outil lui redonne donc le contrôle : la cohérence cardiaque peut être mise en place à chaque fois qu’il y a un ressenti de l’acouphène plus intense. En s’appropriant l’outil, l’acouphène descend d’un cran et le patient n’est plus en train de subir son acouphène. On constate alors un vrai début de soulagement depuis le début de la prise en charge.

carré vert anis L’approche comportementaleapproche comportementale TCC

Reprenant le cercle vicieux dans lequel se trouve M. T. Il s’agit de comprendre et d’évaluer tous les comportements : sont-ils adaptés ou inadaptés dans le quotidien du patient. On va se poser plusieurs questions : Que faire des situations d’évitement ? Comment se réhabituer au bruit ? Comment reprendre une vie normale ? Est-ce qu’il faut repenser un style de vie, une hygiène de vie ?

Trois apprentissages vont être nécessaires :

carrerouge désensibilisation systématique,

carrerouge exposition progressive au bruit,

carrerouge changements de style de vie.

 

 

 

La désensibilisation systématique

Cela suppose que la cohérence cardiaque soit bien assimilée et a fait ses preuves. Avec le logiciel évoqué précédemment, j’enregistre le patient quinze minutes. Durant les trois premières minutes, je demande à mon patient d’entrer en cohérence et donc de faire baisser son stress. Durant les trois minutes suivantes, je lui demande de se remémorer toutes les situations où l’acouphène a été pénible. Souvent, il se rappelle le premier jour, quand peut-être il n’arrivait plus à dormir, il était très inquiet. On voit à ce moment-là que le stress augmente pour repasser dans une phase de calme pendant trois minutes. Le stress baisse. En cas de nouvelle phase d’exposition à ces souvenirs, le stress augmente mais on voit bien qu’il n’augmente plus au même niveau que précédemment, puis, pour finir, une phase de calme. À force de faire cet exercice une fois, deux fois, trois fois, on a appris à se déconditionner. On avait perçu l’acouphène comme étant un signal dangereux, mais à force de le mettre entre deux phases de calme, le cerveau réalise que l’intensité du signal acouphène diminue et même devient neutralisé. On parle alors d’un phénomène d’habituation. Le patient a fait une nouvelle expérience rassurante de son acouphène.

L’exposition progressive au bruit

On va demander au patient de lister toutes les activités et les lieux qui lui sont encore supportables dans son quotidien. Il va dire par exemple : « Je peux encore lire, je peux encore prendre ma moto, je peux aller au restaurant…» On va aussi lister les lieux et activités que l’on évite à cause de l’acouphène.

On peut entendre :

  • « Je ne vais plus au cinéma. »
  • « Je ne vais plus dans les brasseries. »
  • « Je ne prends plus le RER. »
  • « Je ne vais plus au concert,
  • « Je n’écoute plus de musique. »
  • « Je ne fais plus de sport. »

et la liste peut être très longue ! On lui demande de hiérarchiser chaque item de la liste et de dire quel est le plus effrayant comme réexposition et le moins effrayant. « Si je vous demandais de reprendre une des activités de la liste, laquelle serait la plus simple à reprendre ? ». Il peut me répondre : « Le sport m’inquiète moins que le reste. ».

Après avoir hiérarchisé les activités, on va décomposer chacune d’entre elles de sorte à ce que la reprise de chacune soit moins diffi cile. Pour le sport, on commence par 20 minutes, puis 30 puis 40 et, progressivement, on va le réhabituer à chacune des situations, voir ce qu’il est capable de supporter et repérer à quel moment le seuil devient vraiment intolérable. En plus, on va élaborer des stratégies pour affronter ces situations qui ont été évitées pendant si longtemps.

 Les changements de styles de vie

Pour finir, mais ce n’est pas le cas de tout le monde, il faut réfléchir à l’hygiène de vie et aux habitudes personnelles. Il faut se demander s’il y a besoin de ralentir son rythme, d’intégrer plus de moments de relaxation, d’améliorer les temps de repas ou de sommeil qui peuvent être hachés. Y a-t-il besoin de repenser des priorités ? Des personnes qui travaillent 50 heures par semaine, ont peut-être besoin de repenser l’équilibre entre vie de travail, vie de famille, vie de loisirs… Pour conclure ce volet comportemental, on peut dire que l’on a neutralisé le symptôme à partir du contre conditionnement, on s’est réapproprié les activités qui avaient été limitées et on a créé un rythme de vie plus sain si nécessaire.

carré vert anis Le programme de maintien

Il est établi lors des deux dernières séances de thérapie. On essaie de vérifier si tout a été bien automatisé, si tout les acquis de la thérapie ont été mis en place :

Au niveau cognitif Est-ce que toutes les pensées anxiogènes se sont transformées en pensées automatiques ? A-t-on bien intégré tous les arguments pour arrêter de se faire peur avec nos propres pensées ?

Au niveau émotionnel La pratique de la cohérence cardiaque est-elle acquise et systématiquement pratiquée ?

Au niveau comportemental Y a-t-il une reprise progressive des anciennes habitudes de vie qui avaient été évitées ? On parle donc d’un programme de maintien avec des conduites à tenir en cas de rechute et de créer une solidité dans toutes les transformations établies au cours de la thérapie.

L’exemple de M. T. Voici quelques phrases relevées en fin de sa thérapie : « Je n’ai plus envie de donner de l’importance et de médicaliser une situation que j’aimerais banaliser. Je suis heureux des pistes que j’explore maintenant, je me suis senti à vif devant la maladie, mais maintenant cela va beaucoup mieux ».

carré vert anis Conclusion

En utilisant les mêmes questionnaires d’évaluation en début et en fin de thérapie, on voit que les choses ont vraiment évolué et qu’il y a un vrai soulagement dans le ressenti de l’acouphène.carré vert anis

 

Questions et réponses

Comment faire quand on sait d’où vient l’acouphène, que l’on a aucune pensée négative mais que l’acouphène est là et qu’il vous envahit ?

On essaie alors de réfléchir, de trouver les stratégies qui pourraient vous aider dans le ressenti de votre acouphène. Pour cela il faut analyser votre quotidien, savoir s’il y a des moments plus difficiles que d’autres, ce que vous faites dans votre quotidien.

On est dépassé, il est là, c’est une souffrance physique, quelle solution ?

La solution, c’est déjà de connaître quelles sont les représentations de votre acouphène et, après, de décider ensemble des stratégies. Mais, attention, je n’ai pas de stratégie miracle, de boîte à outils valable pour tous, il faut s’adapter au parcours de chaque personne.

 Moi c’est l’inverse de ce que vous avez présenté. Comme j’ai un acouphène depuis 8 ans, je me suis demandé comment gérer cela. J’ai déjà fait de la thérapie, de l’ostéopathie qui m’aident. Par contre, j’étais déjà hyperactif mais je le suis devenu encore plus. Je dors beaucoup moins mais j’y arrive. En fait pour oublier l’acouphène, je fais de plus en plus de choses mais par moment du coup je pète les plombs comme on dit.

Souvent j’entends cela. Quand je suis concentré dans une activité j’entends très peu mon acouphène et du coup la solution n’est-elle pas d’être tout le temps dans une activité ? Non, l’idée n’est pas de vous rendre hyperactif, mais d’essayer de trouver le bon équilibre. C’est difficile, il faut faire plusieurs tentatives, expérimenter des choses. Mon inquiétude pour ces personnes devenues hyperactives, c’est qu’elles puissent se retrouver avec d’autres symptômes, voire des pathologies plus lourdes.

T I N N I T U S S I M O 94 - 4 e T R I M E S T R E 2 0 1 6