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Conférence-débat sur les acouphènes à Lyon le 27 juin 2012

Le Dr Lina-Granade a pris la parole pour traiter de La TRT, puis le Dr Xavier Perrot a ensuite fait le point sur " La stimulation magnétique transcrânienne répétitive".

Propos recueillis et mis en forme par sylviane Chéry-Croze et François Labouret le 27 juin 2012, à l’hôpital Édouard Herriot de Lyon

 

carrevert La TRT

Le Dr Lina-Granade a pris la parole pour traiter de « La TRT (tinnitus retraining therapy ou thérapie de mise à distance des acouphènes) » à l’aide d’un diaporama très didactique, fort apprécié des auditeurs.Voici rapidement les points importants de cette présentation.

 La thérapie de mise à distance des acouphènes dite aussi thérapie d’habituation est indispensable dans le traitement des acouphènes et de l’hyperacousie pour obtenir un mieux-être du patient.

 Son succès est très lié :

carrerouge aux explications apportées sur les mécanismes de l’acouphène et/ou de l’hyperacousie ainsi que sur les résultats attendus en terme de réhabilitation. Il s’agit d’une phase indispensable pour l’implication du sujet avec lequel on construira un programme de consultations ;

carrerouge à un réseau de professionnels en relation les uns avec les autres, 

carrerouge à la nécessité de s’accorder du temps.

Il existe deux versants indissociables à prendre en compte dans cette prise en charge : la thérapie sonore et cognitive et le retentissement émotionnel et végétatif.

Avant toute chose, un bilan ORL est à réaliser.Il permettra d’orienter vers une origine possible de l’acouphène. Il comprend :

carrerouge un bilan auditif pour détecter l’existence d’une perte auditive, son asymétrie ou non, en cas d’asymétrie des potentiels évoqués auditifs ou une IRM ;

carrerouge une acouphénométrie pour déterminer la localisation (une seule oreille ou les deux, la tête, oreille(s) et tête…), la fréquence, l’intensité des acouphènes, leur masquabilité ;

carrerouge s’ils sont pulsatiles, une otoscopie, une auscultation, une compression des vaisseaux du cou doivent être recherchés ;

carrerouge de même on recherchera l’existence éventuelle d’un dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire, de contractures cervicales, d’hypertension artérielle ;

carrerouge une tympanométrie sera réalisée en cas de sensation d’oreille bouchée ;

carrerouge en présence d’intolérance aux bruits, réflexe stapédien et mesure des seuils d’inconfort.

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Il est rappelé que le mécanisme des acouphènes est un cercle vicieux : les acouphènes induisant le stress et réciproquement, ce qui conduit à une augmentation du stress et des acouphènes. Le but de la thérapie d’habituation est de remplacer ce cercle vicieux par un cercle vertueux pour arriver à une mise à distance de la perception des acouphènes.

 

 

 

 

 

Pour ce faire, la TRT (Tinitus Retraining Therapy) est une aide précieuse. Ce processus aidera le patient avec :

carrerouge une intervention précoce sur le retentissement émotionnel,

carrerouge une habituation facilitée par :

 ptvert un niveau de réactivité aux acouphènes relativement bas,

 ptvert un changement de signification de l’acouphène,

 ptvert une diminution des autres causes de stress.

La TRT se résume principalement en une thérapie par le son, un aspect cognitif avec écoute et explications, un aspect comportemental (ne plus fuir l’acouphène mais lui faire face). Il s’agit d’une aide à « l’habituation » par la mise en oeuvre de plusieurs moyens :

carrerouge diminuer le contraste du signal de l’acouphène en évitant le silence et en cas de perte auditive par une aide auditive amplificatrice,

carrerouge par l’écoute et les explications : démystification de l’acouphène, enseignement des mécanismes de l’audition et de l’acouphène, identification et changement des fausses croyances du patient sur l’acouphène,

carrerouge désensibilisation aversive et phobique : apprendre au patient à ne plus fuir ou subir mais à faire face à son symptôme par thérapie cognitive et comportementale, diminuer les réactions autonomes par la relaxation (sophro, yoga, chant, sport…).

Une prise en charge fondée sur cette technique doit s’appuyer sur un réseau de « consultants pluridisciplinaires » :

carrerouge audioprothésistes, orthophonistes,

carrerouge sophrologues, thérapeutes cognitivo-comportementalistes,77conffig2

carrerouge association de patients (France Acouphènes),

carrerouge médecins traitants ou psychiatres ; en effet, bien qu’il n’ait généralement pas de pathologie psychiatrique spécifique, le patient est déstabilisé par son acouphène. Il doit être aidé pour diminuer le retentissement émotionnel de son acouphène puis sa souffrance. Un soutien psychologique, voire un traitement médicamenteux (sédatifs, anti-dépresseurs…) sont alors indispensables.

Par ailleurs, n’oublions pas que l’implication active de l’acouphénique lui-même est nécessaire à une mise à distance réussie du symptôme.

 Le Dr Xavier Perrot a ensuite fait le point sur « La stimulation magnétique transcrânienne répétitive pour le traitement des acouphènes »

 

carrevert Pourquoi la SMTr pour les acouphènes ?

Actuellement on considère que tous les acouphènes sont centraux même si l’origine est le plus souvent périphérique, dans l’oreille interne. Le signal nerveux de l’acouphène se retrouve aussi bien dans les voies auditives (nerf auditif) que dans les centres auditifs.

Il existe une réorganisation « aberrante » du cortex suite à une perte auditive qui se manifeste par une hyperactivité neuronale (augmentation de l’activité des neurones) et par une hypersynchronie (augmentation des activités simultanées). De plus, les cartes corticales de représentation des fréquences sont réorganisées, les zones qui codaient les fréquences manquantes disparaissant et codant pour la dernière bonne fréquence.

Il existe donc des analogies avec l’épilepsie où l’hyperactivité et/ou l’hypersynchronie des neurones auditifs sont aussi observées, avec les hallucinations auditives qui mettent en jeu les mêmes zones temporo-pariétales du cerveau mais aussi avec les douleurs centrales (douleur de membres fantôme) dans lesquelles on observe aussi une réorganisation corticale. Or, dans toutes ces pathologies la SMTr est efficace.

 

carrevert Principes de la SMTr

77conffig3Un condensateur génère des impulsions électriques qui sont transformées dans la bobine de stimulation en un champ électrique qui pourra agir à différents niveaux (cerveau, moelle épinière…). Il s’agit d’une stimulation non invasive (ne nécessitant pas de chirurgie), indolore dont l’utilisation clinique essentielleest le recueil des potentiels évoqués moteurs. La SMTr, stimulation magnétique répétitive concerne spécifiquement le cerveau, la bobine étant placée au niveau de la tête du patient, pour moduler l’activité cérébrale. En stimulant la zone corticale qui fonctionne de manière aberrante on devrait pouvoir normaliser son activité. Les fréquences couramment utilisées sont de deux sortes et induisent des actions différentes sur l’activité corticale : les stimulations à basse fréquence (< ou = 1 kHz) exercent une action inhibitrice alors que les stimulations à haute fréquence (> ou = 10 kHz exercent une action excitatrice).

Une donnée récente qui explique la variabilité des résultats est que les effets obtenus dépendent du contexte : en fonction de l’état d’activation du cerveau au moment de la stimulation, les résultats ne seront pas les mêmes ce qui complique notablement les choses, car l’état psychique n’étant jamais le même, il est difficile d’être certain de l’effet qu’on obtiendra à un moment donné.

 

Les contre-indications à respecter sont celles de l’IRM encéphalique et celles des 77conffig4pathologies qui pourraient compliquer les choses : stimulateur ou prothèse implantés et matériel ferromagnétique intracérébral qui pourraient être mobilisés par le champ magnétique, maladie neurologique du système nerveux central, pathologie cardio-vasculaire grave et/ou instable, grossesse en cours, traitement associant antidépresseur et neuroleptique qui abaisse le seuil épileptogène.

Les applications actuelles reconnues sont les dépressions sévères, les hallucinations auditives auditivoverbales et les douleurs neurogènes chroniques, pour lesquelles il existe des études solides.

Les applications encore à l’étude concernent l’épilepsie, les acouphènes, la dystonie et la récupération post-AVC (accident vasculaire cérébral). Pour les acouphènes les mécanismes d’action peuvent être doubles : une inhibition de l’activité « aberrante » au niveau cortical et, au niveau périphérique une modulation du rétrocontrôle inhibiteur corticocochléaire* qui vient moduler les voies auditives sur tout leur trajet du cortex à la cochlée.

carrevert SMTr et Acouphènes :Effets thérapeutiques et effets indésirables

Effets thérapeutiques

La plupart des études publiées se caractérisent par les points suivants :

carrerouge Elles concernent des patients acouphéniques chroniques, des acouphènes unilatéraux ou bilatéraux avec prédominance d’un côté (mais des protocoles à stimulation bilatérale apparaissent maintenant) ; il s’agit de protocoles comparant les effets d’une stimulation active à une stimulation placebo utilisant une bobine qui fait le même bruit mais sans délivrer de stimulation.

carrerouge Le problème de ces études est qu’elles sont toujours effectuées sur un nombre limité de patients. De plus, bien qu’elles utilisent soit des stimulations de basse fréquence soit des stimulations de haute fréquence, ayant normalement des effets opposés, on obtient dans les deux conditions une amélioration sur l’acouphène dans tous les cas.

La poursuite pendant 4 semaines de la stimulation efficace chez un patient a montré une disparition quasi-totale de l’acouphène au bout de 3 semaines mais une réapparition à l’arrêt de la stimulation avec un effet rebond suivi ensuite d’un retour à l’état de base. Dans une autre étude on obtient une rémanence des effets jusqu’à 6 mois.

Des études différentes ont montré que l’efficacité semble augmenter :

carrerougeavec l’intensité de stimulation mais l’expérimentation est discutable sur le plan méthodologique puisque plusieurs fréquences de stimulation sont testées au cours de la même séance et que les résultats sont difficiles à interpréter du fait d’effets croisés possibles ;

carrerouge selon l’importance de la gêne. Les patients extrêmement gênés étant plus améliorés que les patients plus faiblement gênés ;

carrerouge plus pour les acouphènes en sons purs que pour les acouphènes type bruit blanc ;

carrerougeavec le temps de stimulation (effet dose-dépendant) ;

carrerouge pour des acouphènes d’ancienneté 5 à 10 ans par rapport à des acouphènes plus anciens.

 

Effets indésirables

 Ce sont principalement des maux de tête légers à modérés pendant une durée pouvant aller jusqu’à quelques heures et qui sont généralement soulagés à l’aide d’analgésiques courants. Il faut par ailleurs penser à protéger le patient du bruit non négligeable généré par la stimulation magnétique en particulier pour les patients hyperacousiques.

 En conclusion la réalisation de grandes études multicentriques est encore nécessaire avant de pouvoir considérer la SMTr comme un outil thérapeutique reconnu pour traiter les acouphènes.

 

carrevert Pr Éric Truy : « Le bilan d’acouphènes : ce qui est nécessaire, inutile, et indispensable »

Compte tenu de l’heure déjà tardive, le Pr Truy a présenté rapidement le bilan d’acouphènes, ce qui recoupait beaucoup (fort heureusement) l’intervention du Dr Lina-Granade. Il a insisté sur le fait que le bilan n’est pas forcément exhaustif en matière d’acouphènes, mais que la décision de certains examens supplémentaires et coûteux n’est prise que lorsque cela paraît nécessaire en fonction de caractéristiques particulières de l’acouphène ou d’après les résultats obtenus aux examens déjà réalisés.

Il a aussi envisagé l’évolution de la prise en charge des acouphènes à l’hôpital Édouard Herriot. Il souhaite que le service continue à progresser dans cette prise en charge, mais explique que, compte tenu de l’évolution actuelle du système public de soins dans notre pays (un des meilleurs d’Europe, rappelons-le), il est absolument impossible pour un service hospitalier public de créer en son sein un Centre Offi ciel de prise en charge des acouphènes et symptômes apparentés bien individualisé qui drainerait beaucoup d’activités sans risquer sa fermeture à très moyen terme pour manque de rentabilité, ce qui ne serait dans l’intérêt, ni des patients acouphéniques, ni des autres patients du service.

C’est pourquoi son service va développer le réseau hôpital-ville de praticiens multidisciplinaires qu’il a déjà tissé. De plus, dès septembre et tous les deux mois, des réunions d’information d’une heure auxquelles participeront des cliniciens de diverses disciplines (hors leur temps de travail), seront organisées en attente ou en complément d’une consultation pour les patients qui auraient appelé ou auraient été vus au pavillon afi n de leur apporter rapidement les explications indispensables à une bonne évolution de leur état.

D’autres réflexions sont en cours concernant d’autres innovations en faveur des patients.

Remercions le Professeur Truy pour sa franchise. Les mêmes raisons expliquent sans doute aussi les réticences ressenties dans beaucoup d’hôpitaux publics vis-à-vis de la création de ces centres souhaitée par France Acouphènes !

 

* Le cortex auditif traitant l’activité provenant de la cochlée exerce aussi un contrôle inhibiteur dit descendant sur l’activité de celle-ci appelé rétro-contrôle ou feed-back. La modulation à la hausse de cette activité inhibitrice pourrait entraîner un renforcement de cette activité inhibitrice sur l’activité cochléaire responsable de l’acouphène.

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