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Interview du Pr P.-J. Jastreboff

L’erreur est de faire croire qu’il n’existe aucune solution contre les acouphènes

© GAES, J. L. F.

Article écrit par Mónica Martínez Galante et J.-L. Fernández

Extrait de la revue Audiology Infos 208 avec l’aimable autorisation de Guillaume Bureau

La revue Audio infos est édité par EDP Santé

2015 :  25e anniversaire de l’une des thérapies les plus efficaces contre les acouphènes, la Tinnitus Retraining Therapy (TRT). L’inventeur de cette thérapie, le Dr Pawel J. Jastreboff, de l’université d’Emory (Altanta, États-Unis), s’est rendu en Espagne à la fin du mois d’octobre à l’occasion du congrès national de l’association espagnole d’ORL et de pathologies cervico-faciales. C’est là que nous l’avons rencontré afin de revenir sur l’origine de cette thérapie.

Audio infos Quelle est la clé de la TRT ?

Pawel J. Jastreboff : C’est une rééducation du cerveau. Je donne souvent l’exemple suivant à mes patients : vous savez conduire à droite. Imaginez maintenant que vous acceptez un poste en Nouvelle-Zélande, où vous devez apprendre à conduire à gauche. Comme c’est le cerveau inconscient qui contrôle la conduite, même si vous savez ce que vous devriez faire pour bien conduire, vous risquez d’avoir une conduite dangereuse. Malgré cela, vous pouvez apprendre à votre cerveau à conduire à gauche et, au bout d’un certain temps, il n’y aura plus de problème. Le problème des acouphènes est que le signal sonore qui émane du système auditif se propage au système limbique, c’est-à-dire le centre des émotions. La TRT ré-entraîne le cerveau afin de limiter les connexions entre le système auditif et les autres systèmes du cerveau pour qu’elles soient restreintes au système auditif, sans contaminer les autres systèmes.

Audio infos Comment êtes-vous arrivé à ce modèle ?

Pawel J. Jastreboff : Cela s’est fait par hasard. J’étudiais l’oreille, l’équilibre, le cervelet... Je suis arrivé à l’université Yale pour étudier le mécanisme olfactif et, au bout d’un an, un jeune chercheur m’a demandé de l’aider à créer un modèle animal pour l’amélioration des acouphènes. Je pensais qu’une telle approche était impossible : s’il est impossible de démontrer la présence d’acouphènes chez les hommes, comment alors le démontrer chez des rats ? Je lui ai dit que son raisonnement était erroné, mais que nous obtiendrions peut-être des résultats avec un modèle comportemental. Ce à quoi il m’a répondu « Voici l’argent, le laboratoire, allez-y ! ». Et c’est ce que j’ai fait.

Audio infos La première étape a été de rentrer dans l’univers des acouphènes.

Pawel J. Jastreboff : Je ne connaissais rien au sujet, si ce n’est que ma grand-mère en souffrait et qu’elle s’en plaignait sans cesse parce que ses acouphènes la gênaient véritablement. Alors que je travaillais sur le modèle, j’ai étudié la littérature existante, pour en savoir plus sur les acouphènes. L’information que j’ai trouvée était très confuse, mais il s’en dégageait un dogme commun : que les acouphènes se situent au niveau de l’oreille et du nerf auditif. Je trouvais ce postulat complètement erroné. Je pensais plutôt que pour trouver la cause des acouphènes, il fallait observer le cerveau, et non pas l’oreille. J’ai créé une mise en œuvre pratique de mon modèle, que l’on connaît aujourd’hui comme la TRT. J’en ai discuté avec le Dr Jonathan Hazell, un expert éminent en la matière résidant à Londres, et le modèle lui a tellement plu qu’il a commencé à l’utiliser le lundi suivant. Les résultats positifs m’ont encouragé à créer un centre aux États-Unis pour traiter les acouphènes et depuis ce jour, j’ai suivi plus de 2 000 patients avec de très bons résultats.

Audio infos Le succès a donc été immédiat...

Pawel J. Jastreboff : Dans la pratique, les résultats scientifiques de mon modèle ne sont apparus que huit ans plus tard, après la publication d’une étude de tomographie à émission de positons (PET) qui vérifiait le bien-fondé de mon modèle. Cependant, j’avais déjà commencé à traiter des patients avec. L’étude démontra que chez les personnes souffrant d’acouphènes, le système limbique est trop actif. Cela en a surpris plus d’un, car cela démontrait que les acouphènes n’ont rien à voir avec le système auditif mais qu’ils impliquent d’autres parties du cerveau. C’était une évidence pour moi, mais à cette époque, ce n’était pas le cas pour mes collègues.

Audio infos L’erreur résidait donc dans ce qui était considéré comme l’origine des acouphènes ?

Pawel J. Jastreboff : Avant la TRT, le seul traitement disponible était les masqueurs, c’est-à-dire l’utilisation d’un son pour masquer celui des acouphènes. Dans 10 % des cas, cette solution est toujours possible et efficace. Néanmoins, une étude réalisée par le Dr Jonathan Hazell sur un groupe de patients chez qui les masqueurs avaient fonctionné, a révélé que dès lors qu’ils ne les utilisaient plus, ils éprouvaient des symptômes plus sévères qu’avant le traitement. Par ailleurs, il avait une trentaine de patients qui utilisaient cette technique depuis 15 ans et qui ne ressentaient aucune amélioration. Quand le Dr Jonathan Hazell a commencé à employer la TRT chez ces patients, leur état s’est considérablement amélioré en à peine un an. Ils se sont alors plaints au docteur qu’il n’ait pas employé cette technique plus tôt. La réponse fut simple : la TRT n’existait pas dix ans auparavant.

Audio infos En quoi cela consiste-t-il ?
Pawel J. Jastreboff : Nous l’enseignons par le biais
d’une formation intensive sur trois jours. Elle passe d’une part par un accompagnement sur mesure pour aider les patients à comprendre que les acouphènes ne sont pas quelque-chose de négatif, et d’autre part, par une thérapie sonore. Dans la partie accompagnement, nous tentons de dissiper les doutes des patients afin de démystifier la pathologie. Il est très important de leur offrir des exemples de la vie quotidienne, et d’éviter un langage trop scientifique. Un exemple qui marche très bien est d’imaginer qu’il y a un cobra de deux mètres dans la pièce, qui est calme, qui a mangé et dont on a extrait tout le venin ; il ne présente donc aucune menace pour les patients, qui peuvent donc se concentrer sur moi. Quand je leur demande s’ils croient qu’ils peuvent le faire, ils répondent toujours par la négative. Si quelque chose nous indique un danger, nous ne pouvons pas faire autrement que de nous concentrer dessus. Je leur dis alors que depuis le début, le serpent était en fait un jouet et qu’il n’y avait aucun danger, mais que malgré cela, ils ont ressenti des sensations négatives.

Audio infos  Il en est de même avec les acouphènes ?

Pawel J. Jastreboff : Tout à fait. La plupart des patients associent les acouphènes à quelque chose de négatif, parce qu’ils ont sûrement tous vu des médecins qui leur ont dit qu’il n’y avait rien à faire, qu’ils allaient devoir apprendre à vivre avec le restant de leur vie, qu’ils ne pouvaient rien faire. J’ai un patient à qui on a dit qu’il avait des acouphènes parce que son cerveau était défectueux, et cela l’a détruit. Il m’a fallu environ un an pour qu’il arrive à se sentir mieux. Le problème ne vient pas uniquement des ORL ; d’autres professionnels, comme les psychologues, utilisent encore et toujours la même phrase : « Nous ne pouvons rien faire, vous devez simplement apprendre à les accepter », et ce dans le monde entier. Mais il n’en est rien ! Les acouphènes ne sont pas quelque chose de négatif, ils ne sont pas le symptôme d’un problème au cerveau, ni d’une surdité future. C’est comme si vous aviez un pistolet en plastique appuyé sur la tempe. Cela paraît dangereux mais il n’en est rien. Même quand les patients savent que le serpent est un jouet, chaque fois que le serpent bougera, les patients sursauteront, parce que c’est le cerveau inconscient qui agit en premier. D’abord nous avons l’instinct de fuir, puis celui d’analyser.

Audio infos Ça ne doit pas être simple de rééduquer le subconscient...

Pawel J. Jastreboff : Comme le démontre la psychologie comportementale, apprendre est plus aisé que de réapprendre. Même si vous savez pertinemment qu’il n’y a pas de danger, il vous faudra un certain temps avant de ne plus sursauter à chaque mouvement du serpent. Il s’agit d’expliquer aux patients par l’intermédiaire d’exemples simples comment agissent les réflexes inconscients et ainsi montrer comment nous réagissons parfois quand nous sommes confrontés à des choses qui semblent dangereuses mais qui en réalité ne le sont pas.

Audio infos Il ne s’agit donc pas d’un acte de foi ?

Pawel J. Jastreboff : Non, la foi seule ne conduirait pas à des résultats pérennes, ce ne serait rien de plus qu’un placebo. Il faut démontrer aux patients, avec des exemples concrets et qui ont du sens pour eux, que c’est possible, et leur apprendre que les acouphènes en soi sont inoffensifs, et qu’ils n’ont rien de « mauvais ». Ce qui est nocif, ce sont leurs conséquences. Dès que les patients commencent à constater une amélioration, ils commencent à y croire, non pas par acte de foi, mais grâce à des faits réels. Ce n’est pas suffisant de dire : « Faites-moi confiance et vous irez mieux ».

Audio infos Le son joue un rôle important dans la TRT. Cela veut-il dire que le silence est le pire ennemi ?

Pawel J. Jastreboff : La thérapie sonore est une partie très importante de la TRT, mais elle doit aller de pair avec un bon accompagnement. Les études démontrent que l’utilisation exclusive du son n’est efficace que dans 20% des cas. La thérapie sonore est très utile mais il faut savoir comment la réaliser.

Audio infos Du fait de son succès, cette thérapie est désormais présente dans le monde entier...

Pawel J. Jastreboff : La TRT est utilisée dans 35 pays. À première vue, la méthode paraît simple, puis les gens se rendent compte qu’ils doivent suivre un cours intensif de trois jours pour bien faire les choses. Il y a également une particularité en Europe, surtout en Allemagne et en Suède, qui est que les patients souffrant d’acouphène sont de plus en plus souvent suivis par des psychologues. S’il est vrai qu’une thérapie cognitive comportementale peut marcher dans certains cas, cela n’est pas vrai pour la grande majorité des cas. Je ne cherche pas ici à mettre en doute d’autres méthodes. Elles peuven parfaitement être utilisées tant qu’elles n’entraînent pas de dommages. Le véritable problème est quand on n’offre pas de choix aux patients, et qu’on ne leur donne pas accès à cette autre méthode qui, elle, est avérée.

Audio infos Quelles sont les erreurs fréquentes dans l’approche adoptée face aux acouphènes ?

Pawel J. Jastreboff : Dans de nombreux autres pays, l’idée qu’on ne peut rien faire pour traiter les acouphènes persiste. En deuxième lieu, je soulignerais la mauvaise utilisation d’appareils auditifs, et en troisième, l’utilisation de médicaments psychotropes.

Audio infos Vous n’êtes donc pas partisan de l’utilisation d’appareils auditifs dans le traitement des acouphènes ?

Pawel J. Jastreboff : Au cours des dernières années nous avons développé d’excellents appareils auditifs qui incorporent un générateur de son. Ils peuvent s’avérer très efficaces dans ce cadre si on sait comment les utiliser. Les appareils auditifs à destination des patients avec des acouphènes devraient être différents des autres. De fait, j’utilise ces appareils combinés avec la TRT dans ma clinique du Maryland et j’ai obtenu de très bons résultats. Cependant, ce type d’appareils ne doit pas être utilisé séparément, mais plutôt comme une partie d’un programme plus vaste. Avec les appareils auditifs seuls, le taux de réussite tourne autour de 10 %. Quand on les combine avec la TRT, ce chiffre atteint 80%. Sans savoir comment les utiliser correctement et sans un bon accompagnement, il est peu probable qu’ils fournissent des résultats satisfaisants...

Audio infos Les audioprothésistes jouent donc un rôle important...

Pawel J. Jastreboff : Ils peuvent effectivement jouer un rôle très important. Ils font partie d’un tout. Ils doivent apprendre à travailler main dans la main avec des ORL, chacun apportant sa maîtrise particulière d’un des aspects de la thérapie. Nous avons fait des cours en Inde et en Hollande et souvent, des audioprothésistes, des ORL et psychologues viennent, parce qu’il est primordial que tous parlent le même langage pour aborder les cas correctement. Dans le monde entier, les ORL n’ont pas assez de temps pour réaliser un bon accompagnement.

Audio infos Y a-t-il des caractéristiques communes chez les 80 % de patients qui présentent une amélioration avec la TRT ?

Pawel J. Jastreboff : Ce qui est intéressant avec la TRT, c’est qu’elle ne tente pas de traiter la cause des acouphènes, mais se concentre plutôt sur les connexions entre le système auditif et les autres parties du cerveau. C’est précisément cela qui la rend efficace pour tous, sans que les patients aient des causes ou caractéristiques communes

Audio infos Mais il existe toujours 20 % de patients pour qui ça ne marche pas...

Pawel J. Jastreboff : 82% des patients ressentent une nette amélioration, et jusqu’à 90% d’entre eux une certaine amélioration. Quant aux 10% restants, j’ai appris à prédire chez qui la TRT ne va pas fonctionner. Tout d’abord, il y a les patients qui utilisent les acouphènes comme moyen d’attirer l’attention, qui ont besoin de « jouer » les victimes, et ils n’iront jamais mieux parce qu’ils ne veulent pas mettre fin à ce qui les rend spéciaux. Ensuite, il y a ceux qui consomment de fortes doses de benzodiazépines, des médicaments qui réduisent la plasticité du cerveau, et donc qui rendent particulièrement difficile le fait de modifier ces connexions. Un tiers de mes patients prend des benzodiazépines, parce que 70% des patients souffrant d’acouphènes souffrent de troubles du sommeil, et les ORL les prescrivent comme s’il s’agissait de somnifères. S’ils prennent une dose de 1 à 1,5mg par jour, j’essaie de leur faire arrêter complètement au cours de la deuxième phase de la TRT, mais s’ils prennent 2 mg ou plus, je sais qu’il est peu probable que la thérapie fonctionne. Enfin, il y a ceux qui ne souhaitent pas aller mieux pour des raisons financières, car ils veulent continuer à toucher des indemnisations de leur assurance, comme après un accident de voiture par exemple.

Audio infos Les premiers résultats peuvent-ils déjà apparaître au bout des six premiers mois ?

Pawel J. Jastreboff : Quand nous avons démarré la thérapie dans les années 1990, il fallait en moyenne un an pour ressentir une amélioration. Aujourd’hui, il faut un mois. Cela étant dit, il y a des gens pour qui cela prendra trois jours, et d’autres pour qui il faudra attendre trois mois. Afin d’éviter de potentielles rechutes, je préconise un traitement de 9 mois. Sur les 2 000 patients que j’ai traités, je n’ai vu que peu de rechutes, et elles étaient surtout liées à un accident de voiture ou à un cancer du sein par exemple.

Audio infos Que pensez-vous d’autres techniques comme les implants cochléaires ou le contrôle du stress pour le traitement des acouphènes ?

Pawel J. Jastreboff : Le contrôle du stress est utile parce qu’il améliore la réaction que l’on peut avoir face aux acouphènes. Il ne permet pas tant de réduire les acouphènes que de contrôler notre réaction à ces derniers. L’implant cochléaire et les stimuli électriques dans l’oreille peuvent être efficaces dans 40 % des patients, mais 5 à 7 % d’entre eux peuvent voir leur état se dégrader. Avec des résultats aussi variables, il est pour l’instant interdit aux États-Unis d’utiliser les implants cochléaires dans le seul cadre du traitement des acouphènes.

Audio infos Quel effet cela vous fait-il de savoir que vous êtes à l’origine d’une thérapie qui a bénéficié à tellement de personnes ?

Pawel J. Jastreboff : Je suis heureux et satisfait de savoir que j’aide des gens à mener une vie normale alors qu’ils ne le pouvaient plus, et que mes étudiants font de même. Une fois, j’ai reçu un chèque de 150 $ de quelqu’un que je ne connaissais pas. Il s’agissait en fait d’un patient d’un de mes élèves. Il s’excusait d’envoyer une somme aussi petite, mais m’a assuré qu’il ressentait le besoin de me l’envoyer pour me remercier, tant la thérapie l’avait aidé.


 

Conclusions principales sur la TRT

Le professeur Pawel J. Jastreboff a présenté ses conclusions sur le traitement qui l’a transformé en une référence mondiale dans cette spécialité :

  •   plus de 80% des patients souffrant d’acouphènes ressentent une amélioration considérable après 12 mois ;
  • ces résultats ne peuvent pas s’expliquer par un effet placebo ;
  • ne jamais donner de « conseils négatifs » ;
  • ne jamais laisser une personne souffrant d’acouphènes dans le silence ;
  • ne jamais utiliser pour la thérapie sonore un son qui est désagréable, gênant ou est source d’inconfort ;
  • établir un diagnostic clair d’hyperacousie et de misophonie, parce qu’elles ne seront pas traitées de la même manière ;
  • la TRT offre un cadre de référence (une philosophie) pour traiter les acouphènes, l’intolérance au bruit (hyperacousie et misophonie), la perte auditive et le syndrome tonique du muscle tenseur du tympan.

 

TINNITUSSIMO - 1er TRIMESTRE 2016