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Panorama de la prise en charge des acouphènes maintenant et demain

Bruno Frachet Service ORL Hôpital Avicenne Bobigny
Tinitussimo n° 66 - 4° trimestre 2009

Les situations dans lesquelles sont observés des acouphènes sont, bien évidemment, toujours aussi nombreuses. La relation de cause à effet entre le diagnostic principal et le symptôme acouphène n’est toujours pas assurée. Le chaînon explicatif est souvent manquant, par exemple, entre le mécanisme vasculaire et l’acouphène.

Compte tenu de la multiplicité des situations cliniques avec acouphène, compte tenu du caractère très subjectif du symptôme lui-même, de l’implication forte des conditions personnelles de vie de celui qui souffre d’acouphène… la quantification des progrès apportés par le traitement est délicate : les études cliniques sont difficiles.

Comment se passe une étude ?

Il faut regrouper les patients en groupes cliniques homogènes : acouphène récent, acouphène chronique, acouphène plutôt périphérique, ou acouphène central… La médecine actuelle étant fondée sur des preuves, la mise au point de produits nouveaux pour les acouphènes est rare.
Jusqu’à l’arrivée de la thérapie d’habituation, l’ambition du thérapeute était la disparition de la cause supposée de l’acouphène pour faire disparaître… l’acouphène. Comme c’est un symptôme de la deuxième moitié de la vie et comme le vieillissement vasculaire survient là encore logiquement dans la deuxième moitié de la vie, la logique approximative déclenche le mauvais raisonnement : les acouphènes sont d’origine vasculaire et il faut les traiter comme tels… Mais la plupart des médecins, ayant constaté la nullité de cette démarche intellectuelle, concluaient assez rapidement devant chaque acouphène qu’il n’y avait rien à faire.

Première approche

Se plaçant désormais davantage sur le terrain de la qualité de vie, les démarches thérapeutiques vis-à-vis de l’acouphène « travaillent » beaucoup plus la tolérance. De toutes les façons possibles : avec ou sans médicaments (la plupart du temps sédatifs) en proposant une thérapie comportementale et cognitive, en développant une habituation… en prenant en charge les comorbidités, une anxiété, une dépression… 
C’est le premier axe de prise en charge. Il est dominé par l’information, la parole qu’il faut délivrer à la personne souffrant d’acouphène.

Deuxième approche

Le deuxième axe vise à améliorer l’audition. La plupart des acouphènes surviennent sur une oreille plus ou moins malentendante. L’audition est non seulement moins efficace, mais également désagréable du fait de l’acouphène : plus la personne tend l’oreille pour comprendre, plus elle perçoit son acouphène. L’amélioration de l’audition passe par une opération chirurgicale (surtout pour le bourdonnement de l’otospongiose), ou par une prothèse auditive… Mais la situation est très difficile quand l’oreille est très sourde ou cophosée (1), ne pouvant pas profiter d’une amplification prothétique. Pour fournir une sensation sonore, on peut alors proposer une stimulation électrique.

Troisième approche

Le troisième axe consiste à lutter contre le mécanisme même de l’acouphène. En effet, le symptôme acouphène procède essentiellement d’un seul mécanisme, prédominant au moins en phase initiale : l’hyperactivité nerveuse sur les voies de l’audition. Cette hyperactivité, perçue comme un son, constitue l‘acouphène.

Traumatisme sonore

Dans le traumatisme sonore, tout se passe comme s’il existait une « épilepsie » de la voie nerveuse auditive… On peut lutter contre ce phénomène en prescrivant un anti-épileptique comme le clonazépam (2) (Rivotril®).
Schématiquement, on présume que le traitement de cette hyperactivité doit potentiellement conduire à la suppression de tout ou partie de l’acouphène.
L’avantage est la logique du traitement, ce qu’on va expliquer au patient. Le médicament est bien toléré quand il est prescrit à doses fi lées… mais tous les avis ne sont pas concordants et le produit, administré « per os » a des effets sédatifs, ce qui peut être un élément contribuant à la restauration d’une certaine qualité de vie.

Stimulation magnétique Transcrânienne

La stimulation magnétique transcrânienne est à l’origine une méthode de diagnostic utilisée comme sismothérapie pour les dépressions et les hallucinations auditives. Le pas vers l’application pour les acouphènes a été franchi : la stimulation magnétique transcrânienne cherche à lutter contre le site hyperactif cortical, objectivé par l’imagerie ou simplement hypothétique.
Pour lutter contre cette hyperactivité, on l’a vu, les traitements administrés par voie orale, quand ils sont efficaces, peuvent être responsables d’effets secondaires. Il y a en effet une relation effet-dose qui limite l’emploi des molécules.

Où en est la recherche ?

La recherche ces 15 dernières années, a conduit à la découverte de nouveaux médicaments avec une forte activité sur la transmission de l’influx. Pour relier à ce qui a été dit plus haut, une application toute trouvée est l’hyperactivité nerveuse de l’acouphène. Un médicament prometteur a été découvert par des chercheurs de Montpellier. Plus tard, on proposera vraisemblablement en clinique l’instillation d’une drogue directement dans la cochlée. Ce mode d’administration directe du médicament dans la cochlée est justifié par la réduction considérable de la quantité de produit sur le site visé. De plus, le site d’instillation dans l’oreille interne est clos et le produit ne diffuse pas. Ces deux points limitent beaucoup le risque d’effets généraux.
On mettra aussi en place des micro-pompes qui permettront l’apport continu, sur une longue durée, d’une demi-goutte qu’il faut instiller dans la cochlée. L’objectif sera de lutter contre la dégénérescence, de favoriser la régénération… Ainsi, en traitant la cause, l’acouphène sera pris en charge…

Tinitussimo n° 66 - 4° trimestre 2009